个体化治疗用药检测记录表

一、病人基本信息

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身高：XXcm体重：XXkg联系方式：XXX-XXXX-XXXX

二、用药史与过敏史

1. 用药史：（1）过去有无使用过抗癫痫药物；（2）如使用过，具体药物名称、剂量及使用时间；（3）未使用药物的原因。

2. 过敏史：（1）有无对任何药物过敏；（2）过敏症状及发生时间。

三、检测项目与结果

1. 血常规：红细胞、白细胞、血小板计数等；

2. 尿常规：尿蛋白、尿糖、尿红细胞等；

3. 生化检查：血糖、肝肾功能、电解质等；

4. 癫痫放电监测：脑电图、视频脑电图监测等；

5. 其他相关检查：病原学检测、基因检测等。

四、治疗方案与调整

1. 药物治疗方案：（1）选用药物名称、剂量及使用时间；（2）不选用该药物的原因。

2. 治疗方案调整：根据检测结果及病人情况，对治疗方案进行调整。

3. 非药物治疗方案：如癫痫灶切除术、脑深部电刺激等。

五、随访记录

1. 随访时间：治疗开始后XX天、XX天、XX天等；

2. 随访内容：了解病人病情及治疗效果，进行必要的检查及调整治疗方案等。

六、结论与建议

1. 结论：根据检测结果及随访情况，对病人的病情进行评估总结；

2. 建议：针对病人情况提出治疗建议及注意事项等。

七、签名与日期

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日